Plausibilitätsprüfung steht an? So widersprechen Sie als Arzt
Immer wieder ein Schock in Arztpraxen: Die „Plausi-Prüfungen“ der Kassenärztlichen Vereinigung. Häufig sind diese Bescheide fehlerhaft oder unklar. Dann sollten Sie auf jeden Fall Widerspruch einlegen. So geht's.
Es ist ärgerlich, wenn neben Patientenversorgung und Bürokratie auch noch Post von der KV kommt, mit der ihre Abrechnung reklamiert wird. Denn nichts anderes ist eine Plausibilitätsprüfung: Eine Prüfung Ihrer Abrechnung.
Mit unserer Anleitung bekommen Sie diese Post in den Griff.
Stadien der Plausibilitätsprüfung: Was steht im Brief?
Zunächst ist es wichtig zu erkennen, was Ihnen vorliegt: Ist es die Einleitung der Prüfung bzw. die Aufforderung zur Stellungnahme oder schon ein Bescheid?
Das erkennen Sie normalerweise am Betreff.
Handelt es sich um die Mitteilung, dass eine Abrechnungsprüfung oder Plausibilitätsprüfung eingeleitet wird, dann haben Sie die Aufforderung zur Stellungnahme vor sich. Jetzt ist noch alles zu retten.
Wichtig ist, den „Vorwurf“ zu verstehen, der Ihnen gemacht wird. Das ist angesichts des verklausulierten und häufig mehrseitigen Briefes nicht ganz einfach.
Ein typischer Vorwurf ist: Sie haben laut Brief zu viel oder zu lange gearbeitet. Dabei wird manchmal eine bestimmte EBM-Nummer angegeben. Ein anderer Vorwurf kann sein, Sie hätten zu viele Patientenidentitäten, also Patienten behandelt, die auch in anderen Praxen waren.
In diesen Fällen erklären Sie Ihr Handeln. Der Schlüssel für eine gute Argumentation ist Ihre Dokumentation.
Es geht häufig um viel Geld, da die Prüfung mehrere Quartalsabrechnungen umfassen kann. Formulieren Sie Ihre Argumentation also sorgfältig und legen Sie die gut geführten und aussagekräftigen Dokumentationen der betreffenden Patienten vor.
Steht in Ihrem Brief dagegen unten eine Rechtsbehelfsbelehrung? Dann handelt es sich um einen Bescheid und es ist nur noch ein Widerspruch möglich.
Wenn der Bescheid Sie ungerechtfertigt belastet
Sie können und sollten Widerspruch einlegen, wenn Sie aus gutem Grunde nicht mit dem Inhalt einverstanden sind. Die Frist beträgt nach Bekanntgabe des Bescheides einen Monat. Legen Sie zu spät oder gar keinen Widerspruch ein, wird auch ein fehlerhafter Bescheid unangreifbar und was darin steht, darf vollzogen werden.
In der Rechtsbehelfsbelehrung wird meist der Widerspruch als Rechtsmittel und der Kontakt genannt, an den Sie ihn richten sollten. In jedem Fall sollten Sie das genannte Rechtsmittel wählen. Den Widerspruch als Brief, Fax oder E-Mail zu stellen, ist am einfachsten.
Die Zeit läuft ab der Zustellung per Einschreiben. Sie als Absender müssen nachweisen können, wann Sie den Widerspruch aufgegeben haben.
Wichtig ist, dass Sie alle nötigen Informationen im Schreiben vermerken: Geben Sie das Datum des Bescheides, Ihre Kontaktdaten und das Aktenzeichen an.
Ihr Widerspruch kann auch fristwahrend, also zunächst ohne Begründung, erfolgen. Die Begründung muss dann nachgereicht werden.
Unterschreiben Sie den Widerspruch unbedingt so, dass er Ihnen persönlich eindeutig zugeordnet werden kann. Schicken Sie eine E-Mail, müssen Sie diese mit einer „qualifizierten Signatur“ versehen.
Ausführliche Erklärungen und Hinweise finden Sie als Virchowbund-Mitglied in unserer Praxisinfo „Wirtschaftlichkeitsprüfung, Plausibilitätsprüfung & Co“. Auch unsere Rechtsberatung hilft Ihnen weiter.
Übrigens: Indem Sie auf einige Details achten, können Sie das Risiko eines Regresses von vornherein reduzieren. Lesen Sie hier nach, wie Sie einen Regress vermeiden, wie eine Einzelfallprüfung abläuft und welche Möglichkeiten Sie haben.
Übrigens unterscheidet sich ein Regressbescheid von einer Honorarrückforderung:
Beim Regressbescheid haben Sie eine unwirtschaftliche Verordnung getätigt, und er wird von der Stelle für die Wirtschaftlichkeitsprüfung ausgestellt.
Eine Honorarrückforderung kommt von der KV, und es geht es um Ihre (vermeintlich) fehlerhafte Abrechnung, für die das Honorar zurückverlangt wird.
In beiden Fällen kann es kompliziert und teuer werden. Doch mit meiner Erfahrung aus zwei Jahrzehnten Verantwortung für Abrechnungsprüfungen helfe ich Ihnen gerne weiter.
Hat Ihr Widerspruch aufschiebende Wirkung?
„Aufschiebende Wirkung“ bedeutet: Während Ihr Widerspruch läuft, darf der Bescheid nicht vollzogen werden. Ob ein Widerspruch den Vollzug aufschiebt, ist unterschiedlich:
Aufschiebend wirken Widersprüche gegen Entscheidungen der Prüfungsstelle.
Nicht aufschiebend wirken Widersprüche gegen Honorarfestsetzung und Honorarrückforderungen aufgrund erfolgter Abrechnungs-/Plausibilitätsprüfungen.
Hier finden Sie eine grundlegende Übersicht zum Thema Honorar für niedergelassene Ärztinnen und Ärzte.
Bei Bescheiden ohne aufschiebende Wirkung sollten Sie auf eine zügige Bearbeitung drängen, um eine rasche Rückzahlung zu ermöglichen. Bei hohen Beträgen können Ratenzahlungen finanzielle Engpässe in Ihrer Arztpraxis mildern. In Ausnahmefällen kann auch Stundung oder Verzicht beantragt werden.
Apropos finanzielle Engpässe: Sollte Ihnen dieses Thema Sorgen bereiten, gibt unsere Praxisinfo „Liquidität in der Arztpraxis“ Überblick und Rat. Weitere konkrete Tipps finden Sie unter „Kosten senken“.
Das passiert nach dem Widerspruch
Wenn Sie form- und fristgerecht widersprochen haben, wird die Entscheidung überprüft. Werden Fehler entdeckt oder Argumente, die bisher im Verfahren nicht gewürdigt wurden, kann der Bescheid geändert oder sogar aufgehoben werden.
Sind Sie mit dem Widerspruchsbescheid einverstanden, ist die Angelegenheit erledigt.
Sind Sie mit dem Inhalt des Widerspruchsbescheids wiederum nicht einverstanden, ist Ihr nächster Schritt, Klage vor dem Sozialgericht zu erheben.
Der Bescheid liegt vor und Sie sind unsicher, wie Sie reagieren sollten? Als Mitglied im Virchowbund hilft Ihnen unsere Praxisberatung oder Rechtsberatung weiter. Von weiteren Vorteilen und Services können Sie profitieren, indem Sie Mitglied werden.
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