Selbstzahler: GOÄ-Abrechnung und Privatliquidation

Nicht nur PKV-Versicherte kommen als Selbstzahler in die Praxis. Auch GKV-Versicherte können auf eigene Kosten mit IGeL und Wunschleistungen behandelt werden. In diesem Fall können Sie nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) abrechnen. Hier erfahren Sie, wie die Privatliquidation funktioniert.

Es gibt mehrere Gründe, warum Patienten, die eigentlich über eine gesetzliche Krankenkasse versichert sind, die direkte Abrechnung mit ihrem Arzt bevorzugen:

• Wunschleistung: Die Leistung ist zwar Teil des GKV-Katalogs, aber erfüllt im konkreten Behandlungsfall nicht die WANZ-Kriterien
• Kostenerstattung: Der gesetzlich Versicherte hat sich gegen das Sachleistungsprinzip entschieden
• Leistungssplitting: Einzelne Leistungen sollen auf GKV-Basis erbracht werden, andere als privatärztliche Leistungen
• Fehlende eGK: Innerhalb von 10 Tagen wird keine gültige eGK oder ein Behandlungsausweis vorgelegt
• IGeL: Die Behandlung umfasst Leistungen, die nicht Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung sind

In den gesetzlichen Krankenkassen gilt normalerweise das Sachleistungsprinzip. Vertragsärzte rechnen mit dem Kassenärztlichen Vereinigung und nicht mit den Patienten ab.

Versicherte können sich aber auch für die Kostenerstattung entscheiden, z. B. in einem Wahltarif nach § 53 Abs. 4 SGB V. In diesem Fall erhalten sie eine Rechnung auf Basis der GOÄ, die sie selbst bezahlen (Privatliquidation) und anschließend bei ihrer Krankenkasse einreichen.

Versicherte können sich dazu entscheiden, nur in einem bestimmten Bereich der ärztlichen Versorgung auf Erstattung zu setzen und in anderen Bereichen weiter das Sachleistungsprinzip zu nutzen. Zuzahlungen bei gleichzeitiger Abrechnung über den Krankenschein sind aber nicht erlaubt.

Bedingungen zur Privatliquidation

Wenn Sie direkt mit einem GKV-Patienten gemäß GOÄ abrechnen möchten, müssen Sie einiges beachten:

Tipps zum richtigen Umgang mit individuellen Gesundheitsleistungen in der Arztpraxis enthält der IGeL-Ratgeber.

Rechnungsstellung nach GOÄ

Die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) unterscheidet Gebühren, Entschädigungen und Auslagenersatz.

Ärztliche Leistungen können als Gebühren abgerechnet werden. Entschädigungen gibt es z. B. in Form von Wegegeld bei Hausbesuchen. Kosten für Verbandmittel, Arzneimittel etc., die der Patient behält, sind als Auslagen berechnungsfähig. Auch Portokosten zählen zu den Auslagen und können 1:1 weitergegeben werden.

Für Selbstzahler-Rechnungen gelten die üblichen Regeln für Rechnungen nach § 12 der Gebührenordnung (GOÄ). Diese Informationen sind ein Muss:

• Datum, wann die berechnete Leistung erbracht wurde

bei Gebühren

• Betrag
• GOÄ-Ziffer
• Bezeichnung
• ggfs. in der Gebührenordnung genannte Mindestdauer laut Leistungsbeschreibung und Zeitaufwand
• Steigerungsfaktor

bei Entschädigungen

• Betrag
• Art der Entschädigung
• Berechnung

bei Ersatz von Auslagen

• Betrag
• Art der Auslage

Klicken Sie auf den Link, wenn Sie noch detailliert wissen wollen, wie Sie Rechnungen richtig schreiben und wie Sie Auslagen einer ambulanten Behandlung abrechnen.

Sonderfall: Sozialtarife in der privaten Krankenversicherung

Gegenüber Versicherten einer privaten Krankenversicherung ist die Liquidation meist einfacher als in der gesetzlichen. Aber auch hier gibt es Sonderfälle, nämlich die Sozialtarife für Privatversicherte mit finanziellen Schwierigkeiten:

• Basistarif
• Standardtarif
• Notlagentarif

Der Basistarif entspricht im Umfang der Leistungen in vielen Fällen dem Niveau der gesetzlichen Krankenversicherung. Anders als im Standardtarif und sonst in der PKV üblich, müssen die Leistungen des Basistarifs wie in der GKV ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Die Erstattung kann also abgelehnt werden, wenn es günstigere Behandlungsmethoden als die gewählte gibt.

Der Standardtarif ist ein Auslaufmodell. Neuabschlüsse im sind nicht mehr möglich. In einigen Bereichen bietet Tarif geringere Leistungen als eine gesetzliche Krankenkasse.

Der Notlagentarif existiert für Versicherte, die ihre Beiträge nicht mehr zahlen können. Sein Leistungsumfang ist deutlich reduziert. Erstattet werden nur Kosten infolge:

• Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzen
• Behandlung im Zusammenhang mit Schwangerschaft und Mutterschaft
• Vorsorge-, Früherkennungsuntersuchungen und empfohlene Schutzimpfungen bei Kindern

Ärzte können die Behandlung von Versicherten in Sozialtarifen ablehnen – außer im Notfall. Nehmen Sie den Behandlungsvertrag jedoch an, können Sie medizinische Leistungen nach diesen Gebührensätzen abrechnen:

Hat der Patient sich vor der Behandlung nicht als Versicherter im Sozialtarif zu erkennen gegeben, sind Sie als Arzt berechtigt, eine entsprechende Rechnung nach den normalen GOÄ-Vorgaben zu erstellen. Sie sind auch nicht zur nachträglichen Rechnungskorrektur zum niedrigeren Faktor verpflichtet. Allerdings ist fraglich, ob die Patienten das höhere Honorar tatsächlich begleichen können.