Das Gift im Gesundheitswesen: Die Folgen der Budgetierung

Budgetierung und Bedarfsplanung wurden vor 27 Jahren als „siamesische Zwillinge“ eingeführt. Gemeinsam sind sie für viele negative Entwicklungen im Gesundheitswesen verantwortlich: Terminprobleme, Ärztemangel, soziale Ungerechtigkeit. Es ist Zeit, sie abzuschaffen.

27 Jahre sind seit dem berüchtigten Kompromiss von Lahnstein vergangen. Der damalige Gesundheitsminister Horst Seehofer schmiedete gemeinsam mit dem SPD-Gesundheitspolitiker Rudolf Dressler den unheiligen Deal „Gesundheitsstrukturgesetz“. Mit dem Gesundheitsstrukturgesetz wurde die Budgetierung der ärztlichen Leistungen und auch der Arzneimittelausgaben vereinbart. 

Die Budgetierung war ursprünglich ein freiwilliges Angebot des damaligen KBV-Vorsitzenden Siegfried Häußler. Die KBV wollte erstmals eine eigene Gebührenordnungsposition zur Ganzkörperuntersuchung einführen: die GOP 19. Quasi als siamesischer Zwilling der Budgetierung stellten Seehofer und Dressler die Bedarfsplanung komplett neu auf. Der damalige Ehrenvorsitzende der KBV und frühere Bundesvorsitzende des NAV-Virchow-Bundes, Hans Wolf Muschallik, kommentierte: „Wir stehen vor einem Scherbenhaufen.“ 

Wie Recht er damit hatte, sehen wir eine Generation später ganz deutlich: Die Budgetierung ist für viele negative Entwicklungen im Gesundheitswesen verantwortlich. Sie führt zu Terminproblemen, sie benachteiligt einzelne Fachgruppen und Regionen, sie ist sozial ungerecht und führt zu Ärztemangel. Die Budgetierung ist das Gift im Gesundheitswesen.

Budgetierung führt zu Terminproblemen

Ärzte sind als Angehörige eines freien Berufes nur ihren Patienten und der Allgemeinheit verpflichtet. Das ist der Kern der Freiberuflichkeit. Dazu kommt die Selbstständigkeit: Niedergelassene Ärzte führen mit ihrer Arztpraxis auch einen Wirtschaftsbetrieb mit Angestellten, denen sie regelmäßige Gehaltssteigerungen zahlen wollen und sollen. 

Nun sind aber die Mittel in der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) begrenzt. Das Budget beschränkt die ärztliche Arbeit in der Praxis. Am deutlichsten spüren Ärzte und Patienten das im Streit um Wartezeiten und fehlende Termine. 

Ärzte könnten mehr Termine nur dann anbieten, wenn sie in der Lage sind, ihre Praxen darauf auszurichten. Unter einem Budget ergibt es wirtschaftlich aber keinen Sinn, weitere Patienten aufzunehmen und Termine zu vergeben. Ganz im Gegenteil: Weitere Patienten lösen in der Praxis Kosten aus, die der Arzt aus eigener Tasche finanzieren muss. Das empfindet die Ärzteschaft zurecht als unzumutbar.

Budgetierung trifft Fachgruppen höchst unterschiedlich

Die Budgetierung betrifft die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV). Daneben gibt es aber einen zweiten Bereich, die extrabudgetäre Gesamtvergütung (EGV). Diese Leistungen werden voll und unlimitiert vergütet. Das sind viele Leistungen der präventiven Medizin, wie zum Beispiel Vorsorgeuntersuchungen bei Kindern und Schwangeren, das ambulante und belegärztliche Operieren, Koordinierungsleistungen, teils Haus- und Heimbesuche sowie anderes mehr. 

Es gibt Fachgruppen, wie Kinderärzte und Gynäkologen, die einen großen Teil ihrer Leistungen über die EGV vergütet bekommen können. Andere Fachgruppen, z. B. HNO-Ärzte, tun sich da sehr viel schwerer. Die (sehr geringe) Pauschale zur Förderung der fachärztlichen Grundversorgung (PFG) schafft es nicht annähernd, die Unterschiede zwischen den Fachgruppen auszugleichen. Bestimmte Lasten in einer Kassenärztlichen Vereinigung, wie zum Beispiel die Laborreform, werden ausschließlich aus der MGV finanziert. Damit tragen immer weniger Ärzte zu diesen allgemeinen Lasten bei. Fachgruppen, die in der MGV verhaftet sind, bluten aus. Die Budgetierung ist daher höchst ungerecht.

Budgetierung macht viele Praxisstandorte unattraktiv

Eine Praxis eines niedergelassenen Arztes finanziert sich heute im Wesentlichen aus zwei Einnahmequellen: aus der Vergütung der gesetzlichen Krankversicherung (GKV) und der auf der GOÄ basierenden Vergütung von Selbstzahlern. Die meisten Selbstzahler haben sich über eine private Krankenversicherung abgesichert. Ein kleinerer Teil sind Patientinnen und Patienten, die individuelle Gesundheitsleistungen in Anspruch nehmen. 

In den neuen Bundesländern gibt es weniger Privatpatienten. In sozialen Brennpunkten der großen Städte ebenfalls. Praxen dort sind auf die Einnahmen aus der gesetzlichen Krankenversicherung angewiesen. Ihre Ertragslage ist deutlich schlechter als die von Praxen, die größere Teile ihrer Einnahmen von Selbstzahlern erzielen. Damit werden diese Standorte unattraktiver; Praxisabgeber finden keine Nachfolger und Patienten keine behandelnden Ärzte. Die Budgetierung führt zu regionalem Ärztemangel und/oder verschärft ihn noch. 

Ganz deutlich sieht man das in Großstädten wie Hamburg, Berlin, Köln oder München. Vor 27 Jahren verdiente man in den sozial schwächeren Stadtteilen auch schon etwas weniger als in den anderen, aber dennoch herrschte nirgendwo Ärztemangel. Heute beträgt der Einkommensunterschied bis zu 50 Prozent. Die jungen Ärztinnen und Ärzte sind nicht mehr bereit, diese Ungleichheit zu akzeptieren.

Budgetierung und Bedarfsplanung sind siamesische Zwillinge

Der Lahnstein-Kompromiss beinhaltete auch, dass die Schrauben bei der Bedarfsplanung angezogen wurden. Die Politiker befürchteten eine „Ärzteschwemme“ und machten die Bedarfsplanung zum siamesischen Zwilling der Budgetierung. Die Bedarfsplanung sollte die bereits niedergelassenen Ärzte davor schützen, dass sich unbegrenzt neue Praxisärzte niederlassen und miteinander um das beschränkte Budget konkurrieren. 

Seit einigen Jahren wird das Instrument von der Politik freilich anders eingesetzt. Heute versucht man, durch einseitige Änderung an der Bedarfsplanung Versorgungslücken zu schließen. 

Der Versuch, durch eine kleinräumige Bedarfsplanung Ärzte quasi in diese Gegenden zu zwingen, kann nur scheitern. Die Bedarfsplanung war als schützender Ausgleich für die Ärzteschaft gedacht und nicht als Instrument zu weiterem Zwang.

Ohne ein Ende der Budgetierung gibt es keine echten Lösungen

Seit 27 Jahren Budgetierung dreht man an vielen kleinen Rädchen, ohne wirkliche Verbesserungen zu erzielen. Das TSVG geht erste Schritte in Richtung Entbudgetierung. Erbrachte Leistungen werden erstmals voll bezahlt. Das kann besonders für grundversorgende Fachärzte eine Chance sein. Allerdings wird sich die Versorgung erst dann signifikant verbessern, wenn die Budgetierung ganz abgeschafft ist. Denn sie ist das Gift im Gesundheitswesen. 

(Dieser Beitrag ist ein eine überarbeitete Version eines gpk-Artikels von 2018.)

Gastautor Dr. Dirk Heinrich ist seit über 20 Jahren als HNO-Arzt in Hamburg-Horn niedergelassen. Als Bundesvorsitzender des Virchowbundes kämpft er dafür, die Budgetierung zu beenden, die ärztliche Selbstverwaltung zu stärken und die Freiberuflichkeit zu erhalten.