Abrechnung erklärt
So funktionieren EBM und GOÄ
Die Honorarabrechnung von ärztlichen Leistungen ist komplex. Hier geben wir einen Überblick über das Vergütungs-System und Tipps zur besseren Abrechnung.
Je nachdem, ob sie vertragsärztliche oder privatärztliche Leistungen erbringen, rechnen niedergelassene Ärzte nach dem EBM oder der GOÄ ab. Dabei sind sie innerhalb des EBM von Punktwerten und der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung abhängig, und innerhalb der GOÄ von Schwellenwerten und möglichen Steigerungssätzen. Sie dürfen ihr Honorar also nicht frei bestimmen.
Dennoch haben Ärzte die Chance, ihre Vergütung zu steigern. Dabei hilft es zu verstehen, wie ärztliche Leistungen vergütet werden.
Was ist der EBM?
Der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) ist die Gebührenordnung für die Versorgung von Patienten der gesetzlichen Krankenkassen. Der EBM beinhaltet sowohl Honorare für Einzelleistungen als auch Pauschalen. Der EBM listet auch Leistungen, die früher einmal eine Einzelleistung waren, aber mittlerweile in Pauschalen eingepreist wurden.
Dass niedergelassene Ärzte ohne Einschränkungen auch die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung erhalten können, um gegenüber den Krankenkassen abzurechnen, ist dem Virchowbund zu verdanken. Er erstritt 1960 vor dem Bundesverfassungsgericht den freien Zugang zum GKV-System.
Vertragsärzte müssen die erbrachten Leistungen nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab abrechnen. Der EBM legt fest, welche Leistungen abgerechnet werden können, welchen Inhalt diese Leistungen haben und welchen Wert (in Punkten).
Unabhängig von der Zahl der Praxisbesuche pro Patient und Quartal verfügen Vertragsärzte nur über ein bestimmtes „Versorgungs-Budget“, bis zu dem die Leistungen vollständig vergütet werden. Ist das Budget ausgeschöpft, werden die darüber hinausgehenden Leistungen abgestaffelt oder nicht vergütet. Das gilt auch für angestellte Ärzte.
Das „Praxisbudget“ wird regional unterschiedlich genannt, z. B. Regelleistungsvolumen(RLV), Individualbudget, Basis-Euro-Volumen. Es ist die Begrenzung (Menge bzw. Geld), die der Praxis zugeteilt wird. Es gibt an, wie viele EBM-Leistungen ein Vertragsarzt bzw. eine Praxis maximal erbringen und abrechnen darf bzw. vergütet bekommt.
Auch für qualitätsgebundene Leistungen wird teilweise ein eigenes „Budget“ berechnet. Häufig wird es Qualifikationsbezogenes Zusatzvolumen (QZV) genannt.
Die Kassenärztlichen Vereinigungen weisen diese Budgets für jedes Quartal im Vorfeld zu.
Diese Zuweisungsbescheide (meist vor Quartalsbeginn) sind fast so wichtig wie die Honorarbescheide (nach Abrechnung des Quartals). Lesen Sie diese daher aufmerksam und prüfen Sie, ob ggf. Korrekturen erforderlich sind. Das kann z.B. bei Veränderung der Praxiszusammensetzung oder bei Änderung des Leistungsspektrums sein.
Wenn Sie dem Bescheid widersprechen möchten, achten Sie darauf die Fristen einzuhalten. Sie finden die Fristen üblicherweise im Zuweisungsbescheid.
Praxisgründer genießen in den ersten 3 Jahren eine Sonderbehandlung. Sie erhalten meist das Budget des Fachgruppendurchschnitts, je nach KV.
Und: In unterversorgten Regionen gibt es bei der Abstaffelung Ausnahmen.
Wie die Abstaffelung funktioniert, erklären wir im Beitrag Regelleistungsvolumen. Lesen Sie auch, wie die Leistungsmenge mit der Plausibilitäts- und Wirtschaftlichkeitsprüfung zusammenhängt.
Abrechnen nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab
Für jede vertragsärztliche Leistung oder jede Pauschale gibt es im EBM einen meist 5-stelligen Zifferncode: die Gebührenordnungsposition (GOP).
Den GOP ist kein fester Preis zugeordnet, sondern Punkte. Der Wert der Leistung hängt also vom Wert des Punktes ab: dem Punktwert. Dieser Punktwert orientiert sich zwar am bundesweit (jährlich) festgelegten Orientierungspunktwert. Er kann jedoch von Quartal zu Quartal und von Region zu Region unterschiedlich sein.
2024 liegt der Orientierungswert bei 11,9339 Cent pro Punkt.
Für jede EBM-Abrechnungsziffer sind für die ärztliche Leistung ein Leistungsumfang und eine Kalkulationszeit definiert. Die Kalkulationszeit ist der standardisierte Zeitaufwand, den ein Arzt in der Regel dafür benötigt. Einige Gebührenordnungspositionen enthalten sogar Mindestzeitvorgaben für die Behandlung.
Wenn Sie Ihre Abrechnung optimieren wollen, müssen Sie Ihre Leistungskontingente (z. B. RLV und QZV) kennen. Nur dann können Sie das Praxisbudget ausschöpfen, ohne Abstaffelungen zu riskieren.
Die Abrechnung wird normalerweise automatisiert mithilfe der Praxissoftware erstellt. Dafür werden alle Leistungen, die für einen GKV-Patienten erbracht wurden, mit Gebührenposition, Datum und Diagnose aufgelistet. Die vollständige Abrechnung wird quartalsweise an die Kassenärztliche Vereinigung (KV) gesendet.
Die KV prüft die Abrechnung. Mehr dazu erfahren Sie unter dem Thema Abrechnungsprüfung.
Die Vergütung wird in Form von monatlichen Abschlagszahlungen gezahlt. Die Schlusszahlung folgt in der Regel im jeweils übernächsten Quartal.
Selektivverträge
Mit Selektivverträgen können Sie zusätzliche Einnahmen außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung generieren. Leistungen aus Selektivverträgen werden in der Regel in festen Preisen bewertet und ohne Geld- oder Mengenbegrenzung bezahlt.
Selektivverträge sind meist indikationsspezifisch und
- entweder zwischen KV und Krankenkasse(n)
- oder außerhalb des KV-Systems
vereinbart.
Zu den Selektivverträgen zählen z. B. Vereinbarungen über erweitere Vorsorgeuntersuchungen oder Zusatzleistungen für chronisch Kranke, aber auch Leistungen, die ersetzend vereinbart sind (z. B. Hausarztzentrierte Versorgung). Die Hausarztzentrierte Versorgung (HZV) wird zwar außerhalb des „Budgets“ bezahlt, doch das Budget wird um die HZV-Leistungen bereinigt.
In vielen Fällen lohnt sich die Teilnahme an Selektivverträgen rein monetär.
Punktwert und morbiditätsbedingte Gesamtvergütung
Um die Kosten zu dämpfen und die Zahl der Leistungen zu begrenzen, ist das zur Verfügung stehende Geld in der gesetzlichen Krankenversicherung gedeckelt. Die Gesamtvergütung legt fest, wieviel Geld die gesetzlichen Krankenkassen pro Kalenderjahr für die Behandlung aller GKV-Versicherten ausgeben – unabhängig davon, wieviel die Ärzte tatsächlich arbeiten.
Dabei unterscheidet man zwischen
- morbiditätsbedingter Gesamtvergütung (MGV)
- extrabudgetärer Gesamtvergütung (EGV)
bzw. korrekt eigentlich: Vergütung außerhalb der MGV (aMGV)
Aktuell werden ca. 70 % der Leistungen aus der MGV bezahlt.
Beispiele für EGV: extrabudgetäre Leistungen (regional)
- Ambulante Operationen
- Vorsorgen, Früherkennungen
- Assistierte Reproduktion
- Substitutionsbehandlung
Unabhängig von MGV oder aMGV werden z. B. vergütet:
- Impfungen gemäß Schutzimpfungs-Richtlinie
- Ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV)
Freie Leistungen (MGV-Leistungen ohne Mengenbegrenzung)
Diese gehen zu Lasten der Gesamtvergütung, werden jedoch nicht abgestaffelt. Sofern die MGV ausgeschöpft wird, werden als Auslgeich alle anderen Leistungen, die nicht frei sind, entsprechend höher abgestaffelt. Beispiele (regional):
- Ärztlicher Bereitschaftsdienst
- Dringende Hausbesuche
- Sachkosten
Jährlich wird der Punktwert des EBM neu im Bewertungsausschuss zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und dem GKV-Spitzenverband verhandelt. Die einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen treten auf dieser Basis in regionale Verhandlungen mit den Krankenkassen ein. Das kann dazu führen, dass z. B. ein Hausbesuch in Bayern höher vergütet werden als in Brandenburg.
Die Aufgabe der Kassenärztlichen Vereinigungen ist es, das Geld aus MGV unter den Vertragsärzten zu verteilen. Für den hausärztlichen und den fachärztlichen Versorgungsbereich gibt es getrennte Budgettöpfe. Weitere Steuerungsmechanismen sollen verhindern, dass eine Arztpraxis oder Fachgruppe die Vergütung übermäßig ausdehnt und andere Kollegen benachteiligt werden.
Die Budgetierung hat die Versorgung in den letzten 30 Jahren an keinem Punkt verbessert. Der Virchowbund macht konkrete Vorschläge für eine EBM-Reform mit Einzelleistungsvergütung.
Was ist die GOÄ?
Die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) listet alle Versorgungs-Leistungen auf, die Patienten überhaupt erhalten können. Die Leistungslegende definiert, was die einzelnen Leistungen im Detail beinhalten.
Die GOÄ wird genutzt, um direkt mit privat versicherten Patienten abzurechnen. Sie gilt aber auch für GKV-Selbstzahler, GKV-Versicherte, die IGeL-Leistungen wünschen oder Kostenerstattung gewählt haben. Erfahren Sie hier, wie Sie korrekte GOÄ-Rechnungen erstellen.
Vergessen Sie nicht, mit Selbstzahler-Patienten einen Behandlungsvertrag abzuschließen und sie – falls nötig – über das Prinzip der Kostenerstattung aufzuklären. Nutzen Sie unsere Musterverträge und Praxisinfos zum Download.
Beim Behandlungsvertrag sind Sie nicht an die Grenzen dessen gebunden, was die Krankenkasse dem Versicherten erstattet. Weder Krankenkasse noch KV haben hier ein Mitspracherecht.
Die Gebührenordnung für Ärzte legt Mindest- und Höchstsätze für jede Leistung fest. Der Schwellenwert (2,3-facher Gebührensatz) bildet als Mittelwert die durchschnittliche Leistung ab. Überdurchschnittlich schwierige Leistungen werden über dem Schwellenwert und unterdurchschnittlich aufwändige Leistungen unter dem Schwellenwert abgerechnet.
Über den Steigerungsfaktor darf der Arzt selbst „nach billigem Ermessen“ bestimmen. Die Mindest- und Höchstsätze schützen sowohl Patienten als auch Ärzte vor unlauterem Wettbewerb.
Bei der GOÄ-Abrechnung gibt es keine Mengenbeschränkungen und keine Budgets. Es gibt allerdings Ausschlüsse, welche GOÄ-Ziffern nicht gemeinsam abgerechnet werden dürfen.
Im Praxisärzte-Blog erklären wir, wie die GOÄ-Steigerung funktioniert. Außerdem geben wir regelmäßig Abrechnungstipps zu GOÄ-Ziffern.
Wenn die GOÄ keine passende Abrechnungsziffer für eine ärztliche Leistung enthält (z. B. weil die Leistung neu ist und noch nicht enthalten), dürfen Sie analog abrechnen. Dann wählen Sie eine Ziffer, die nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertig ist. Die Bundesärztekammer veröffentlicht regelmäßig Abrechnungsempfehlungen für die Analogziffern.
Da Ärzte einen freien Beruf ausüben, haben sie das Recht auf eine eigene Gebührenordnung, die den medizinischen Wissensstand abbildet.
Die Gebührenordnung für Ärzte braucht dringend eine Reform. Viele moderne medizinische Leistungen sind in der aktuellen GOÄ nicht enthalten oder zu niedrig vergütet. Das ist fatal. Denn die Leistungslegenden sind die Grundlage für die Behandlung und Abrechnung, sowohl bei Kassenpatienten bei Individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL) als auch bei Privatpatienten.
Mehr zur Weiterentwicklung von EBM und GOÄ erfahren Sie unter Honorar.
Umfragen zeigen, dass die meisten Praxen Geld beim Abrechnen verschenken. Nutzen Sie deshalb unsere Webinare und persönliche Praxisberatung. Dieser Service ist im Mitgliedsbeitrag bereits enthalten.
Abrechnungstipps für GOÄ und EBM erhalten Sie monatlich im Praxisärzte-Blog. Dort erklären wir u. a., welche Chancen Sie auf ein Ausfallhonorar haben. Weitere Tipps, wie Sie Kosten senken und Gewinne steigern, finden Sie im Bereich Abrechnung und Finanzen.
Besuchen Sie auch unsere kostenlosen Online-Seminare zur Abrechnung für Mitglieder im Virchowbund.
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