Regress vermeiden

Jede Abrechnung, die Sie als Vertragsarzt bei der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) einreichen, wird geprüft. Hier erfahren Sie, wie die Prüfungen funktionieren und wie Sie Regresse von vorne herein vermeiden.

Abrechnungen und verordnete und veranlasste Leistungen von Vertragsärzten werden geprüft. Zuständig sind die KVen und die Krankenkassen. Man unterscheidet zwischen

• Wirtschaftlichkeitsprüfung (wurde wirtschaftlich verordnet?)
• Abrechnungsprüfung (ist die Abrechnung korrekt und plausibel?)

Eine Form der Wirtschaftlichkeitsprüfung ist die Einzelfallprüfung. Sie führt besonders oft zum Regress. Landarzt, Hausarzt und Fachärztin in der Stadt sind gleichermaßen betroffen.

Die Durchführung der Abrechnungsprüfung wiederum passiert in bis zu 3 Schritten. Ihre Abrechnung als Arzt durchläuft aber nicht immer alle dieser Schritte.

Die gesetzliche Grundlage für sämtliche Prüfungen sind die §§ 106 bis 106d SGB V, und Abschnitt 12 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä). Außerdem gibt es Richtlinien auf Bundesebene und Prüfvereinbarungen auf Landesebene. Die angewandte Prüfmethode kann daher regional unterschiedlich sein.

Noch ausführlicher erklärt finden Sie alle Informationen in unserer Praxisinfo „Wirtschaftlichkeitsprüfung, Plausibilitätsprüfung & Co.“.

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Sobald Sie als niedergelassener Arzt die Quartalsabrechnung bei der Kassenärztlichen Vereinigung digital eingereicht haben, startet ein Prüfprogramm. Hier wird u. a. automatisiert geprüft, ob

• die Abrechnung korrekt ist
• die EBM-Regeln (Abrechnungsausschlüsse) eingehalten werden
• alle Diagnosen angegeben sind, die ggf. für die abgerechnete Leistung erforderlich sind
• die Fachgebietsgrenzen (Kapitel im EBM) eingehalten wurden
• die Genehmigung für qualitätsgesicherte Leistungen vorliegt (arztbezogene Voraussetzungen)

Das geschieht alles vor der Honorarzuweisung. Korrekturen, die die KV vornimmt, werden also im Honorarbescheid ausgewiesen.

Die Plausibilitätskontrolle ist Teil der sachlich-rechnerischen Abrechnungsprüfung in jedem Quartal. Sie soll feststellen, ob Ärzte die Leistungen, die sie abgerechnet haben, auch tatsächlich erbracht haben.

Die Plausibilitätsprüfung kann auf unterschiedliche Arten stattfinden, z. B.

• als zeitbezogene Prüfung
• durch Abgleich von Patientenidentitäten

Zeitbezogen

Zeitprofile sind das wichtigste Kriterium bei der Plausibilitätsprüfung. Dabei wird überprüft, ob der Arzt die abgerechneten Leistungen zeitlich überhaupt erbracht haben kann.

Jeder EBM-Ziffer ist ein Leistungsumfang und ein kalkulatorischer Zeitaufwand zugewiesen, den ein Arzt in der Regel dafür benötigt. Einige Gebührenordnungspositionen enthalten sogar Mindestzeitvorgaben für die Behandlung. Zum Beispiel muss ein problemorientiertes ärztliches Gespräch mit einem Patienten nach GOP 03230 mindestens 10 Minuten dauern, ansonsten darf diese Ziffer nicht angesetzt werden.

Anhand der abgerechneten Leistungen wird der erforderliche Zeitaufwand berechnet, den Sie zur Behandlung einsetzen mussten. Diese Rechengröße muss nicht immer der Realität in der Arztpraxis entsprechen.

Bei der zeitbezogenen Plausibilitätsprüfung wird Ihr Tagesprofil und Quartalsprofil kontrolliert. Auffällig sind:

• mehr als 12 Stunden je Arzt (LANR) an mindestens 3 Tagen im Quartal
• mehr als 780 Stunden im Quartal

Haben Sie als Arzt oder Ärztin eine halbe oder dreiviertel Zulassung, werden diese Zahlen entsprechend reduziert.

Patientenbezogen

Bei der Patienten-bezogenen Plausibilitätsprüfung geht es z. B. darum, ob Sie innerhalb einer Praxisgemeinschaft mit Ärzten unterschiedlicher Fachrichtung zu viele identische Patienten behandelt haben.

In einer Plausibilitätsprüfung können Sie Stellung beziehen, gegen einen Regress können Sie Widerspruch einlegen.

Jeder Vertragsarzt ist zur Wirtschaftlichkeit verpflichtet. Das heißt, die von Ihnen erbrachten und verordneten Leistungen (z. B. Behandlungen oder Rezepte) müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (WANZ-Kriterium, § 12 SGB V). Zur Steuerung wurden Budgets eingeführt.

Gibt die Plausibilitätsprüfung Anlass zu der Annahme, dass ein Mediziner die Leistungen in einem unwirtschaftlichen Ausmaß erbracht hat, kann die KV die Einleitung eines Verfahrens der Wirtschaftlichkeitsprüfung beantragen.

Aber auch ohne dass die KV tätig wird, kann und wird die Wirtschaftlichkeit kontrolliert.

Die Wirtschaftlichkeitsprüfung umfasst die Bereiche

1.            ärztliche Leistung

2.            ärztliche Verordnung

3.            veranlasste Leistungen

Jede Verordnung und jede veranlasste Leistung kann auf Wirtschaftlichkeit überprüft werden.

Bevor erbrachte ärztliche Leistungen einer Praxis geprüft werden, muss entweder

• ein Antrag von einer KV oder Krankenkasse gestellt werden. Dafür muss es einen begründeten Verdacht darauf geben, dass diese nicht notwendig, nicht geeignet, nicht fachgerecht erbracht oder wirtschaftlich unangemessen teuer waren.
• eine Vereinbarung mit standardisierten Aufgreifkriterien zwischen den beiden Organisationen auf Landesebene getroffen werden.

Je nachdem, worin der Verdacht besteht, ist vom Einzelfall bis zur ganzen Abrechnung  alles prüfbar.

Für die Wirtschaftlichkeitsprüfung bei verordneten und veranlassten Leistungen gelten konkrete bundeseinheitliche Rahmenvorgaben und regionale Prüfvereinbarungen.

• Achten Sie darauf, dass die Kalkulationszeiten im EBM auch in Ihrem PVS hinterlegt sind. Überprüfen Sie regelmäßig, wo Sie im Zeit-Budget liegen.
• Rechnen Sie so ab, dass 12 Stunden pro Tag und 780 Stunden pro Quartal nicht überschritten werden.
• Kodieren Sie die Diagnosen korrekt und achten Sie dabei auf entsprechende Abrechnungsbedingungen.
• Hinterlegen Sie Leistungen mit Diagnosebezug entsprechend EBM im PVS.
• Rechnen Sie qualitätsgesicherte Leistungen nur ab, wenn die Genehmigung dafür vorliegt.
• Halten Sie die Kriterien der Qualitätsvereinbarung immer ein.
• Führen Sie für Ihre Praxis ein Monitoring der Verordnungen ein.
• Nutzen Sie das Statistikprogramm Ihres PVS.
• Fordern Sie unterjährige und jährliche Auswertungen und Unterlagen der KV an.
• Laden Sie die Praxisinfo „Wirtschaftlichkeitsprüfung, Plausibilitätsprüfung & Co.“ am Seitenende herunter.
• Besuchen Sie unsere Webinare, u. a. zu den Themen Verordnung und Abrechnung.

Zusätzlichen Schutz bietet eine Regressversicherung. Besonders günstig ist die Versicherung der Ecclesia Med durch einen Gruppenvertrag. Dieses Angebot gilt exklusiv für Mitglieder des Virchowbundes und ist auf dem freien Markt nicht erhältlich. Hier erfahren Sie mehr zur Regressversicherung.