Diese 12 Fehler zerstören das ambulante Gesundheitswesen

Über Jahrzehnte haben es die niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte mit ihren selbstverwalteten Kassenärztlichen Vereinigungen geschafft, eine hervorragende haus- und fachärztliche Versorgung sicherzustellen: stets verfügbar, hochqualitativ, patienten- und bedarfsgerecht.

Dennoch setzte ab 2005 eine Politik der immer stärkeren Reglementierung und Einengung freiheitlicher Selbstverwaltung ein. Unter Ulla Schmidt nannte man das „Professionalisierung“. Die gesetzlichen Krankenkassen wurden in einen Pseudowettbewerb getrieben, die Höhe des Zusatzbeitrages wurde zum Credo erhoben.

Die medizinische Versorgung spielt seitdem nur noch eine untergeordnete Rolle. Die „Krankenkassenfürsten“ konzentrieren sich auf ihre Versichertenzahlen und den Zusatzbeitrag, anstatt sich um die tatsächliche Gestaltung der medizinischen Versorgung ihrer Versicherten zu kümmern. Das sieht man z. B. bei der Forderung nach Nullrunden im Zuge der „Verhandlungen“ rund um den Orientierungspunktewert. Oder im HNO-Protest von 2023: Die gesetzlichen Krankenkassen halten tatsächlich den Preis von 104 € für eine 30- bis 40-minütige Operation an einem Kind in Narkose mit erheblichem Blutungsrisiko für gerechtfertigt. Eine Dauerwelle in Deutschland kostet etwa dasselbe oder mehr.

In weiten Teilen der Politik und Kassen herrscht ein abgrundtiefes Misstrauen und völliges Unverständnis gegenüber freiberuflichen und selbstständigen Strukturen, wie es hausärztliche und fachärztliche Praxen und ihre Selbstverwaltung sind. Dahinter steckt ein tief verwurzelter Glaube an die Planbarkeit und an die Wirksamkeit staatlicher Eingriffe.

Das geht am besten in Strukturen, die nur mit angestellten Ärzten funktionieren. Doch solche staatlichen Gesundheitssysteme sind nachweislich höchst ineffizient.

Praktische Erfahrung wird als Lobbyismus gebrandmarkt. Lieber holt man sich durch angeblich neutrale Experten „aus der Wissenschaft“ verdeckten Lobbyismus in die Beratergremien. Dabei wird allzu häufig nach politischen Gesichtspunkten ausgesucht anstatt nach echter Expertise.

Ein Beispiel: In der Krankenhausreformkommission sitzen Verwaltungsleiter und Vorstandsvorsitzende von Unikliniken, die natürlich Lobbyisten für ihre eigene Institutionen sind. Dazu sind sie durch ihre Arbeitsverträge sogar verpflichtet, dafür werden sie bezahlt. Wahrgenommen wird diese Parteilichkeit von der Politik aber nicht.

Die Ambulantisierung wird weiterhin verschlafen. Das volle Potenzial, Leistungen ambulant zu erbringen, wird nicht gehoben. Die dringend notwendige Reform der Notfallversorgung bleibt aus.

Damit sind die beiden wichtigsten Faktoren, die zu einer effektiven Krankenhausreform führen könnten, ausgehebelt. Jede Krankenhausreform wird damit vorläufig bleiben – in wenigen Jahren wird es erneut eine Reform brauchen.

Weite Teile der Politik glauben, den Versicherten sei alles zu ermöglichen und nichts zuzumuten. Damit leisten sie einem ungebremsten Ressourcenverbrauch durch Patientinnen und Patienten Vorschub. Denn diesen fehlt zumeist das Verständnis für die eigene Verantwortung für die Inanspruchnahme und die dadurch ausgelösten Kosten von medizinischen Leistungen.

Dem unbegrenzten Leistungsversprechen der Politik und der unbegrenzten Leistungsinanspruchnahme durch Patientinnen und Patienten stehen aber in Zukunft zunehmend weniger Ressourcen (Fachkräfte, Zeit und Geld) gegenüber. Dieses Missverhältnis ist auf Dauer nicht tragbar.

Schon gar nicht kann die dadurch entstehende Unterfinanzierung einseitig den Ärztinnen und Ärzten und ihren medizinischen Fachangestellten aufgebürdet werden.

Der medizinische Bedarf steigt durch die Alterung der Gesellschaft. Gleichzeitig ist die Medizin eine immer besser werdende „half way technology“ (häufig macht Medizin Menschen nur weniger krank und langlebiger, anstatt sie tatsächlich zu heilen). Dadurch steigt der Leistungsbedarf.

Kassen und Politik interpretieren den steigenden Bedarf aber als ungerechtfertigte Leistungsausweitung durch niedergelassene Ärztinnen und Ärzte. Und sie reagieren mit der Budgetierung medizinischer Leistungen und der Bedarfsplanung.

Warum die Budgetierung in 30 Jahren mehr geschadet als genutzt hat, habe ich im Beitrag „Das Gift im Gesundheitswesen: Die Folgen der Budgetierung“ erklärt.

Noch schlimmer: Auch die Folgen der Budgetierung werden den Ärzten angelastet: Terminprobleme, Wartelisten und Wartezeiten. 2023 wurde die Neupatientenregelung gestrichen. Das hat das Fass zum Überlaufen gebracht, weil man damit erstmals wieder dem System konkret Geld entzieht.

Regressandrohung, Budgetierung, Überregulierung, Bürokratie und ständige Eingriffe der Politik, die zur völligen Unplanbarkeit führen, schrecken junge Ärztinnen und Ärzte ab sich niederzulassen.

Auch die insgesamt zur Verfügung stehenden ärztliche Arbeitszeit sinkt – u. a. dadurch, dass angestellte Ärzte, gerade in den jüngeren Generationen, mehr Wert auf Work-Life-Balance legen und die Quote der Ärzte in Teilzeit steigt.

Weiter verschärft wird dieser Arztstundenrückgang durch den Ärztemangel. Noch vor einigen Jahren haben Politik und Krankenkassen einen Ärztemangel bezweifelt. Nun ist er eine Tatsache. Doch bis heute ist man nicht bereit, die notwendigen 5.000 zusätzlichen Medizinstudienplätze zur Verfügung zu stellen. Damit zementiert sich der Ärztemangel mindestens für die nächsten 15 Jahre.

Der Irrglaube, dass Substitution und Digitalisierung die Lösung des Ärztemangel sein könnten, ist weit verbreitet. Die Digitalisierung des Gesundheitswesens wurde über Jahre und Jahrzehnte stümperhaft angepackt. Zu glauben, dass ein solch insuffizientes System fehlende Ärztinnen und Ärzte ersetzen könne, ist absurd.

Substitution heißt, ärztliche Tätigkeit zu ersetzen. Dann ist es aber keine ärztliche Tätigkeit mehr. Die damit einhergehende Versorgungsverschlechterung wird verschwiegen.

Substitution setzt im Übrigen voraus, dass für diese Tätigkeiten Menschen zur Verfügung stehen. Der Fachkräftemangel sowohl in der Pflege als auch bei den medizinischen Fachangestellten ist aber eklatant. Setzt man diese für Substitution ein, fehlen sie an anderer Stelle.

An anderer Stelle hat der Virchowbund bereits Vorschläge gemacht, wie sich der Fachkräftemangel bekämpfen lässt.

Der stationäre Sektor ist die ineffizienteste Struktur in unserem Gesundheitswesen. Krankhäuser beziehen 50 % ihrer stationären Patienten aus ihrer Notaufnahme. Vieles, was ambulant gemacht werden könnte, wird in Deutschland noch stationär diagnostiziert und behandelt.

In der Pandemie wurden 19 von 20 Corona-Patienten in den Arztpraxen behandelt. Dennoch brannten sich die dramatischen Bilder von den Intensivstationen mit beatmeten Patienten und erschöpften Pflegekräften ein. So flossen weitere Milliarden in die Krankenhausstruktur, ähnliche Pakete für die Praxen gab es nicht.

Etwas, das funktioniert, wird häufig übersehen. Die Folge ist eine Vernachlässigung, eine fehlende Wertschätzung (Stichwort: Corona-Prämie für MFA) und eine Unterfinanzierung des ambulanten Gesundheitswesens. In der nächsten Pandemie wird man über den dann nicht mehr funktionierenden ambulanten Bereich berichten.

Wann immer es um Geld für Arztpraxen geht, ist das erste Argument der Kassen das angeblich üppige Einkommen von niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten. Hier wird mit falschen Zahlen eine unverschämte Neiddebatte angezettelt (siehe Punkt 1). Dieses Verhalten von Krankenkassen ist unwürdig und unethisch.

Die jetzt schon seit Jahrzehnten fehlende Wertschätzung von Politik und Krankenkassen führt zu einer inneren Emigration von Ärztinnen und Ärzten. Die Folge sind Dienst nach Vorschrift und Frühpensionierung. Beides prägt zurzeit den niedergelassenen Bereich. Beides ist in der jetzigen Situation aber absolut kontraproduktiv.

Jeder, der sich schon einmal niedergelassen, den Praxispartner gewechselt oder eine Genehmigung beantragt hat, weiß: Als Arzt wird man mit Formularen überhäuft. Schuld daran sind konkrete Anforderungen aus Gesetzen. Dazu kommen übertriebene Hygienevorschriften, Datenschutzerklärungen und vieles mehr.

Auch das schreckt von der Niederlassung ab und zermürbt die bereits niedergelassenen Kolleginnen und Kollegen. Die innere Emigration nimmt zu.

Budgetierung, Bedarfsplanung, Honorarverteilungsmaßstäbe und die Leistungsfeindlichkeit des Systems führen zu Fehlanreizen. Die Behandlung von weniger ernst erkrankten Menschen wird überbetont. Patientinnen und Patienten, deren Krankheiten aufwendig und mühsam sind, werden in diesem System zu den unattraktivsten Patienten gestempelt. Die Abschaffung der Neupatientenregelung fördert dies enorm.